MENINGITIS HEMOPHILLUS INFLUENZA TYPE B

Di tulis oleh : Dr. Iskandar JapardiI.
Di Poskan : Joko Santoso

PENDAHULUAN

Meningitis purulenta akut adalah suatu proses inflamasi sebagai respon terhadap infeksi bakteri yang mengenai lapisan pia dan arakhnoid yang

menutupi otak dan medula spinalis. Bakteri yang sering menyebabkan

meningitis adalah Neisseria meningitis, streptococcus pneumonia dan

haemophillus influenza type B. Ketiganya dapat diisolasi dari kurang lebih 70%

kasus meningitis.

Angka kejadian dari bakteri tersebut berbeda menurut umur penderita.

Pada neunatus (0-30 hari) sering disebabkan oleh C.coli diikuti oleh

streptococcus b. hemoliticcus, listeria monocytogenes,staphilococcus aureus dan

streptococcus pneumoni. Pada bayi (31-60 hari) disebabkan streptococcus B

hemoliticus diikuti oleh hemophilus influenza, Neisseria meningitidis dan gram

negatif enterobacilli. Pada anak 2 bulan sampai 4 tahun disebabkan oleh

haemophillus influenza diikuti oleh Neisseria meningitidis, staphilococcus aureus.

Pada anak lebih besar dan dewasa sering disebabkan oleh streptococcus

pneumonia diikuti oleh Neisseria meningitidis, staphilococcus aureus dan

haemophillus influenza.

Angka kejadian dari meningitis mengalami penurunan di dunia Baarat

terutama disebabkan karen meningkatnya derajat sosial dan hygienis. Sejak

penggunaan antibiotika angkan kematian mengalami perubahan. Di Amerika

menurut survey epidemiology pada 27 negara bagian dari tahun 1978-1981

angka kematian untuk haemophillus influenza 6%, Neisseria meningitidis 10%

dan Septrococcus pneumonia 26,3%.

II. EPIDEMIOLOGI

Meningitis haemophillus influenza sering terjadi di Amerika selama

periode interepidemik dari penyakit meningococcus terdapat dua pola musim

yang terjadi di Eropa Utara dan Amerika Utara dengan puncak kejadian pada

bulan Juni dan September sampai November. Meningitis haemophillus influenza

tampak lebih sering terjadi pada musim dingin November, Desember dan Januari.

Menurut Rivers hampir seluruh kasus Meningitis Haemophillus

influenza terjadi pada anak. Seluruhnya terjadi pada anak kurang dari 5 tahun,

atau pada umur 2 bulan – 4 tahun meningitis haemophillus influenza biasanya

berkembang setelah berumur 2 bulan. Dimana pada umur tersebut jumlah

imunitas pasif dari ibu berkurang. Menurut Hill dan kawan-kawan di Amerika

puncak kejadian pada umur 6-7 bulan. Menurut Mathies (1972), puncak kejadian

antara 7-12 bulan. Menurut Feidman dan kawan-kawan (1973) angka kematian

tertinggi pada umur kurang dari 6 bulan.

Pada sedikitnya 50% kasus yang terjadi pada usia dewasa muda dan

dewasa menurut Bowl dan kawan-kawan (1987) biasanya terdapat faktor

predisposisi, yaitu terdapatnya fistel ke dalam ruang subarakhnoid yang terjadi

setelah trauma kepala atau operasi otak, adanya gangguan imunitas seperti pada

asplenisme, hipogammaglobulinemia atau adanya proses keganasan.

III. ETIOLOGI

Haemophillus influenza dapat diisoloasi oleh Richad Pfeiffer pada tahun

1892 dari pasien dengan pneumoni. Merupakan bakteri gram negatif non

hemolitik, tidakbergerak dan tidak sporogeneus. Berbentuk pleomorfik yang

bervariasi dari bentuk lokus kecil sampai basil.

Haemophillus influenza dapat tumbuhbaik pada keadaan aerob dan

mudah mati dengan pengeringan atau pemanasan. Untuk tumbuh memerlukan

media yang berisi faktor X (hematin) dan faktor V. (nikotinamid dinukleotidal).

Karena faktor V normal terdapat dalam eritrosit yang utuh maka haemophillus

influenza tumbuh balik pada media dimana sel darah merah telah pecah seperti

pada coklat agar atau Levinthal agar.

Manusia merupakan satu-satunya host untuk haemophillus influenza

dan organisme tetap terpelihara di alam melalui penyebaran dari satu tuan

rumah yang rentan ke tuan rumah yang lainnya.

Margerett Pittman (1931) memperkenalkan adanya bentuk bakeri

haemophillus influenza yang terkapsul dantidak berkapsul, serta mengidentifikasi

bahwa bakteri pada kapsul polisakharida. Dari semua tipe hanya tipe b yang jelas

berbeda jenis kapsulnya yaitu polimer ribosa ribitol fosfat. Hampir seluruh infeksi

meningen disebabkan oleh haemophillus influenza tipe B.

IV. PATOGENESA

Patogenesa dari meningitis haemophillus influenza dapat terjadi

melalui beberapa fase:

1. Penyebaran kuman ke tuan rumah

2. Pembentukan kolonisasi pada nasofaring

3. Invasi kedalam traktus respiratorius

4. Penyebaran hematogen

5. Invasi ke susunan saraf pusat

Nasofaring dianggap merupakan jalan masuk untuk haemophillus

influenza pada manusia. Rute perjalanan penyakit adalah melalui sistem

respiratorius dengan dibentuknya koloni kuman pada nasofaring. Untuk

terjadinya suatu kolonisasi dari bakteri diperlukan sedikitnya 10 organisme,

kemudian akan bertahan selama beberapa minggu. Bakteri akanmelekat pada sel

epitel dari nasofaring melalui struktur spesifik permukaannya. Struktur tersebut

adalah fimbriae, organela ini tidak ditemukan pada isolasi dari darah atau cairan

serebro spinal. Kemudian bakteri akan mengalami replikasi. Haemophillus

influenza tipe B dengan cepat dapat menembus jaringan subepitelial dari

nasofaring danterdeteksi dalam aliran darah dalam beberapa menit. Faktor yang

dibutuhkan oleh kuman untuk menembus sawar mukosa dan menyerang tempat

lain dalam tubuh tidak diketahui.

Setelah menembus jaringan subepitel sedikitnya terdapat 2 jalur dari

bakteri untuk mencapai aliran darah yaitu:

1. melalui saluran limfe

2. invasi langsung pada lapisan submukosa pembuluh darah. Keduanya dapat

terjadi dalam satu jam setelah bakteri masuk kedlam tubuh.

Setelah bakteri masuk kedalam ruang intravaskuler akan terjadi suatu

mekanisme pertahanan tubuh. Virulensi kuman tergantung pada kemampuan

kapsul polisakharida terhadap aktivitas bakterisidal dari faktor komplemen klasik

(C3) dari inhibisi vagositosis dari netrofil

Selain itu terdapat rute langsung dari nasofaring naik melalui tuba

eustachii ke telinga tengah sehingga kuman sering dapat diisolasi dari otitis

media purulenta. Pada bebeapa kasus ditemukan bahwa OMP atau mastoiditis

adalah tempat untuk invasi bakteri secara langsung.

Meningitis haemophillus influenza yang terjadi melalui rute hematogen

lebih sering terdapat daripada penyebaran secara langsung, dan terdapatnya

bakteriemi merupakan faktor primer dari lavasi sistem saraf pusat. Sesuai

dengan penyebaran melalui pembuluh darah, setelah beberapa jam bakteriemi

maka bakteri dapat ditemukan dalam cairan serebrospinal dan perubahan

histopatologis yang pertama (inflamasi meningen) terjadi pada daerah dari

susunan saraf pusat yang tidak berdekatan dengan nasofaring. Bila bakteri

mencapai susunan saraf pusat melalui penyebaran langsung dari nasofaring,

maka kultur dari darah akan negatif tetapi dari nasofaring akan positif.

V. PATOLOGI

Bila bakteri mencapai ruang subarakhnoid akan terjadi proses

inflamasi. Neutropil masuk kedalam ruang subarakhnoid menghasilkan eksudat

yang purulen. Dalam penilaian secara dasar tampak eksudat berwarna kuning

keabu-abuan atau kuning kehijauan. Eksudat paling banyak terdapat dalam

sisterna pada daerah basal otak dan seluruh permukaan dari hemisfer dalam

mulkus Sylvii dan Rolandi.

Eksudat perulan terkumpul dalam sisterna ini dan meluas kedalam

sisterna basal dan diatas permukaan posterior dari medula spinalis. Eksudat juga

dapat meluas kedalamselubung arakhonoid dari saraf kranial dan ruang

perivaskuler dari korteks. Dalam jumlah kecil eksudat dapat ditemukan dalam

cairan yang ventrikel dan melekat pada dinding ventrikel dan pleksus khoroideus,

sehingga cairan ventrikel tampak berawan dan hal ini terjadi pada akhir minggu

pertama.

Pemeriksaan mikroskopik dari eksudat subarakhnoid pada stadium

awal dari infeksi menunjukkan terdapatnya sejumlah besar neutrofil dan bakteri.

Peran dari neutrofil pada stadium ini dalam menghapuskan infeksi tidak

diketahui. Adanya sisa bakteri yang hidup dalam eksudat menunjukkan bahwa

proses fagositosis oleh neutropil tidak sempurna. Konsentrasi leukosit yang

menurun dan meningkatnya bakteri dalam cairan serebrospinal berhubungan

dengan prognosa yang buruk. Hal ini menunjukkan bahwa neutropil mempunyai

peranan yang penting dalam mengontrol stadium pada awal terjadinya infeksi.

Dalam 48-72 jam pertama dari infeksi terjadi inflamasi dalam dinding

arteri kecil dan sedang subarakhnoid. Sel endotel membengkak dan

bermultipikasi sehingga lumen menyempit. Tunika adventisia diinfiltrasi oleh

neurotropil. Neutropil dan limfosit membentuk lapisan bawah dari tunika intima.

Vena maningeal menajdi memanjang danterbentuk proses inflamasi mural yaitu

suatu nikrosis fokal pada dinding pembuluh darah. Infark hemerragik didaerah

kortikal terjadi sebagai hasil dari trombosis vena kortikal dan sinus dural.

Akhir minggu pertama terjadi perubahan komposisi seluler dari

eksudat subarakhnoid. Neutropil mengalami degenerasi dan dikeluarkan oleh

makrofag yang berasal dari histiosit meningen. Perubahan parenkhim otak terjadi

yaitu nukleus nukleus sel neuron dan sel glia menjadi mengkerut, pignotik dan

gelap. Sel mikroglia dan atrosit bertambah jumlahnya didaerah korteks serbral

dan korteks serebral, batang otak dan medula spinalis. Pada akhir minggu

pertama terdapat infiltrasi dari jaringan subependimal dan dari vaskuler oleh

neutrofil dan limfosit.

Pada akhir minggu kedua eksudat akan terbagi dalam dua lapisan luar

dibawah membran arakhnoid berisi neutrofil dan vibrin.lapisan dalam yang

berbatasan pada pia berisi limfosit, plasma sel dan makrofag. Karena eksudat

terus berkumpul maka akan terjadi sumbatan di cairan serebrospinal baik

komunikans ataupun non komunikans.

VI. GEJALA KLINIK

Gejala klinik meningitis haemophillus influenza sama dengan

meningitis lain yaitu:

1. Awitan akut

2. Panas biasanya mencapai 38,5 OC, bila tidak ada panas (hipotermi) prognosa

buruk

3. Muntah teradpat pada 82% kasus

4. Nyeri kepala terdapat pada anak umur lebih dari 5 tahun. Bila anak tidak

dapat mengeluh adanya nyeri kepala dan rangsang meningen dapat diduga

bila terdapat panas yang bersamaan dengan perubahan tingkah laku,

perubahan kesadaran dan kejang.

5. Tanda rangsang meningen seperti: kaku kuduk, kernig dan Brudzinski pada

77% kasus

6. Gangguan kesadaran terjadi pada 96% kasus

7. Pada anak kurang dari 2 tahun untuk meramalkan adanya meningitis yaitu

dengan menilai:

a. kualitas tangisan: lemah, merintih atau melengking.

b. Warna kulit: pucat, sianotik atau kelabu

c. Status hidrasi, biasanya terdapat dehidrasi

d. Terdapat pteknial rash

e. Reaksi terhadap rangsangan dari orang tua atau sekitarnya (negatif)

f. Derajat kesadaran terganggu mulai dari somnolen sampai koma

g. Kejang terjadi pada 44% kasus.

Meningitis haemophillus influenza pada anak-anak berjalan secara progresif

lebih dari 24 – 72 jam

8. Gejala defisit neurologis dapat terjadi pada kurang lebih 15% kasus berupa

hemiparese, atau parese saraf otak

Meningitis haemophillus influenza sering terjadi pada anak-anak jarang

pada dewasa. Terdapatnya meningitis haemophillus influenza pada dewasa dapat

terjadi bila terdapat kelainan:

1. otitis media

2. sinusitis paranasal

3. adanya fokus infeksi lain paranasal

4. adanya fistel antara ruang subarakhnoid dengan lingkungan luar yang dapat

terjadi setelah trauma kepala atau operasi

5. terjadi bersama sama dengan pneumonia, faringitis, atau penyakit gangguan

imunitas.

VII. DIAGNOSTIK

Diagnosa pasti ditegakkan melalui pemeriksaan lumbal punski dan

terdapatnya organisme atau antigennya dalam cairan serebrospinal. Pada

pemeriksaan cairan serebrospinal didapatkan:

1. Warna opalesen atau keruh dapat terjadi pada hari pertama atau

kedua

2. Jumlah sel meningkat lebih dari 1000 sel/ml

3. Jenis sel terutama PMN

4. Kadar gula turun antara 0-20 mg/ml

5. Kadar protein meningkat, tergantung lama sakit

6. Pada sediaan gram bakteri (+) hampir pada 80% kasus bila belum

mendapat pengobatan sebelumnya. Menurut McGowan dan kawankawan,

netter kultur dari darah (+) pada 65-75% kasus

7. Kadar asam laktat dan pH meningkat

8. Pada sediaan dengan methylen blue (+)

9. Pemeriksaan Counter current immunoelektrophoresa sensitif untuk

mendeteksi antigen haemophillus influenza dari cairan serebrospinal

dan darah

10. Adanya pembengkakan kapsul (capsule Swell) pada reaksi antigen

antibodi cepat terbentuk dan merupakan pemeriksaan diagnostik

penunjang untuk haemophillus influenza.

VIII. KOMPLIKASI

1. Subdural effusion

Terjadi 30% pada anak-anak. Terutama pada anak umur kurangdari 2 tahun.

Sebgian besar asimptomatik, hanya dpat diagnosis melalui trnasiluminasi,

USG dan lain-lain.

Gejala:

a. anak iritable

b. febris

c. fontanel cembung

d. lingkar kepala membesar

e. penurunan kesadaran

f. papiledema

2. Lesi saraf kranial

Saraf otak yang paling terkena adalah N.VIII 8-24% mengalami tuli

permanen. Selain itu yang sering adalah lesi pada N.VI dan N.III. Dapat juga

terjadi kebutaan (blindness)

3. Cerebral Infark

Disebabkan oleh trombophlebitis atau arteritis. Thrombosis dari vena-vena

kecil didaerah kortikal menimbulkan Infark dan secara klinis timbul gejala

neurologis fokal seperti hemiparese atau kejang. Oklusi arteri besar

intrakranial dapat terjadi, dan puncaknya pada hari ketiga dan ke empat.

4. Kejang

Komplikasi kejang terjadi pada 20% - 50% kasus. Bentuk kejang dapat fokal

atau umum. Sering terjadi pada hari kedua sampai hari ke tiga. Patogenesa

dari kejang ini tidak diketahui. Kejang dapat disebabkan karena toklsik atau

sekunder terhadap aadanya vaskulitis, iritasi kortikal, panas, gangguan

elektrolit atau proses immunologis.

5. SIADH

Menurut Kaplan dan Feigin (1978) hiponatremi dapat terjadi pada 20% kasus

meningitis pada anak-anak. Pada beebrapa kasus berhubungan dengan

pemberian cairan yang berlebihan, dan yang lain berhubungan dengan

adanya gangguan pengeluaran hormon antidiuretik oleh hipotalamus

(inappropiate antidiuretics hormone)

6. Gangguan intelektual

Sell dan kawan-kawan pada tahun 1972 mempelajari sejumlah anak setelah

mengalami meningitis haemophillus influenza dan menemukan bahwa mereka

mempunyai tingkat kepandaian (IQ) yang rendah. Reigein dan kawan-kawan

pada tahun 1976 menemukan bahwa IQ yang rendah terjadi pada 28%

kasus.

IX. PENGOBATAN

A. Perawatan Umum

Stabilisasi keadaan umum pasien, misalnya:

1. pemberian cairan intravena

2. pengawasan terhadap adanya syok, dehidrasi, gangguan elektrolik dan

TTIK

Keseimbangan cairan dan elektrolit harus diawasi dengan ketat. Hindari

terjadinya over hidrasi karena dapat menyebabkan perburukan penyakit atau

mempercepat terjadinya edema serebri.

B. Pengobatan Antibiotika

1. kombinsai antara ampicilin dan chloramphenicol dianjurkan sebagai

pengobatan awal pada meningitis haemophillus influenza

Dosis ampicilin 300 mg/kgBB/hari (maksimal 10 g/hari) selama 10-14

hari, dosis dibagi dan diberikan setiap 4 jam. Chloramphenicol lebih

bakterisit dibanding dengan ampicilin. Chloramphenicol cepat bersatu

dengan lekosit PMN dan dapat membunuh bakteri intraseluler. Dosis

perhari 75 mg/kgBB (maksimal 4 g). Pharmakokinetik dari

Chloramphenicol sangat bervariasi, maka kadar dalam serum harus

diawasi untuk memastikan kadar terapi serta menghindari kadar toksik

terutama pada bayi. Kadar terapi berkisar antara 15-25 g/ml yang

didapat setelah 60-120 menit pemberian intravena atau oral. Bila kadar

lebih dari 30 g/ml dapat mengakibatkan terjadinya penekanan sumsum

tulang dan kadar 50-80 g/ml dapat menekan kontraksi miokardial. Bila

Chloramphenicol diberikan bersama-sama dengan fenobarbital dan

fenitoin kadar ketiganya harus dikontrol. Chloramphenicol menyebabkan

pemanjangan waktu paruh dari fenitoin dalam serum sehingga dapat

menyebabkan kadar toksik dari fenitoin. Fenobarbital meningkatkan

metabolisme Chloramphenicol sehingga menurunkan kadar

Chloramphenicol.

2. Alternatif pengobatan dengan generasi ketiga dari Cephalosporin yairu

misalnya Cefotaxime atau Ceftriaxone. Menunjukkan efikasi yang sama

dengan kombinasi ampicilin dan Chloramphenicol. Dibanding dengan

kombinasi ampicilin dan Chloramphenicol, pengobatan dengan generasi

ketiga dari cephalosporin leboh cepat mensterilkan cairan serebrospinal.

Untuk anak-anak diberikan 1 kali perhari dan untuk dewasa dapat

diberikan 1 kali atau bila diberikan 2 kali hasil lebih baik.

Pengobatan terhadap komplikasi

1. Kejang

Bila terjadi kejang yang pertama harus diawasi adalah jalan nafas. Untuk

mengatasi kejang pada awalnya diberikan diazepam dan bila kejang

berlangsung terus dapat diberikan fenobarbital atau fenitoin

2. Subdural effusion

Bila pada gambaran CT scan ditemukan adanya penekanan terhadap otak,

tindakan harus segera dilakukan yaitu dengan subdural taps. Surgical

shunting atau drainage dilakukan bila subdural taps tidak memberikan

hasil yang baik.

3. Ketulian (Deafness)

Pemberian deksametason pada 4 hari pertama sakit dapat mencegah

terjadinya ketulian. Pemeriksaan segera pada awal penyakit dengan

menggunakan audiometri atau audimetri evoked potensial dan

pengobatan dengan terapi bicara dan pemberianalat dengar sangat

penting untuk mengurangi terjadinya komplikasi ini.

X. PENCEGAHAN

1. Imunisasi

Vaksin purified polyribosol ribitol phosphate (PRP) aman bila diberikan, juga

bersifat imunogen dan efektif dalam mencegah terjadinya penyakit yang

imvasi seperti meningitis yang disebabkan oleh haemophillus influenza pada

anak diatas 18 bulan. Bagaimanapun 60% -70% dari seluruh kasus

meningitis haemophillus influenza terjadi pada anak kurang dari 18 bulan.

Kombinasi antara PRP dengan vaksin pertusis atau protein carrier lain

memberikan harapan yang bermakna dalam tersedianya imunitas pada bayi

yang lebih muda. Dari penelitian Finlandia terbukti bahwa vaksin yang

terkonjugasi lebih bersifat imunogen dari pada vaksin PRP dan menunjukkan

imunitas dan proteksi setelah pemberian 3 dosis pada bayi usia 2-3 bulan

2. Khemoprofilaksis

Digunakan untuk bayi/anak yang kontak serumah dengan penderita

meningitis haemophillus influenza. Resiko terjadinya penularan meningkat

pada kontak serumah selama bulan pertama setelah terjadi kasus. 50%

terjadi dalam 3 hari setelah awitan dari meningitis dan 75% terjadi dalam 7

hari. Rata-rata serangan bervariasai tergantung umur, 3,8% pada anak

kurang dari 2 tahun, 1,5% pada anak 2-3 tahun, dan 0,1% pada anak 4-5

tahun. Rifampisin digunakan sebagai prophilaksis dengan dosis 20

mg/kgBB/hari dengan 1 kali atau 2 kali pemberian. Maksimal dosis 600

mg/kgBB/hari selama 4 hari. Kontak yang telah mendapat vaksin juga

memerlukan profilaksis dengan rifampisin untuk membunuh bakteri dari

nasofaring.

XI. PROGNOSA

Prognosa yang buruk ditentukan oleh:

1. umur kurang dari 1 tahun

2. jarak antara sakit dan pemberian obat lebih dari 3 hari

3. ditemukannya lebih dari 10 mikro organisme/ml cairan serebrospinal

(berhubungan dengan tingginya konsentrasi antigen)

4. terdapatnya komplikasi SIADH

5. ditemukannya gejala neurologik fokal

6. awitan atau menetapnya kejang setelah 3 hari pengobatan

7. terdapatnya penurunan kesadaran terutama comma

8. terdapatnya gejala hiperthermi

9. jumlah lekosit dari cairan serebrospinal kurang dari 1000/cumm

10. kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 11 g/100ml.

Untuk menilai prognosa yang dapat terjadi setelah meningitis

haemophillus influenza dapat digunakam kriteria dari Herson-Todd.

(Herson-Todd Score)

XII. KESIMPULAN

Meningitis haemophillus influenza merupakan penyakit yang

terutama terjadi pada anak usia 2 bulan – 4 tahun dengan puncak insiden pada

usia 7-12 bulan. Pada dewasa terjadi bersamaan dengan kelainan pada tulang

kranial atau adanya penyakit gangguan imunitas.

Insiden terutama terjadi pada musim dingin, dimana pada musim

tersebut banyak terjadi infeksi pada traktus resphiratorius yang merupakan jalan

masuk kuman haemophillus influenza

Angka kematian pada yang tidak diobati mencapai 75% dan pada

yn mendapat pengobatan hanya 6%. Penyakit ini dapat dicegah dengan

imunisasi

DAFTAR PUSTAKA

Adams RD. Principle of neurology, 4th ed. New York: McGraw Hill, 1989: 32,

554, 589

Bell WE. Neurologic infections in children. 2nd ed. Philadelphia: WBSaunders,

1981: 135-154

Gilroy J. Basic neurology. 2nd ed. New York: McGraw Hill, 1992: 251-275

Hodges JR. Bacterial (pyogenic) meningitis in Swash (ed) Clinical neurology

vo.1. London : Churchill, 1991: 815-865

Mathies AW. Influenzae meningitis (haemophillus influenza) vol. 33.

Amsterdam: North Holland, 1978: 53-59

Roos KL. Acute bacterial meningitis in children and adult,in Scheld WM.(ed)

Infections, the central nervus system. New York: raven Press, 1991:

335-407

Tunkel ARTERI. Bacterial infections in adults, in Asbury AK. Diasease of the

nervous system clinical neurobiology. 2nd ed. Philadelphia: WB

Saunders, 1992: 1340-1349

Weil ML. Infections of the nervous system in Menkes (ed) Textbook of child

neurology. 4th ed. Philadelphia : Lea & Febiger, 1990: 327-423